介護保険関係者だけの短編小説（小説じゃあないって！）

第３１話 　「老人虐待、放置、申請困難な高齢者へのアプローチ」
〜　市町村は何をすべきか　〜

　きわめてリアルな会話・・・・・・・・・・介護保険ノンフィクション即席小説
　介護保険関係者だけが解る楽屋受けだらけ
　日頃のアフターファイブの出来事を小説風におもしろおかしく書き綴った介護保険関係者のためだけの物語です。
　登場する人物、団体は全て架空のものです。
　　無断転載を禁止します。
　誤解を招かぬよう、フォローを入れるか、全文を転載することを条件に、事前承諾をいただければ転載可能です。

いつもの登場人物の紹介（ただいまお休み中）
　田中　コンピュータ屋さんと間違われる県職員。実はケースワーカー
　山田　とある介護保険事業所のケアマネージャー（社会福祉士さん）
　鈴木　市役所介護保険課職員
　木村　町役場保健福祉課老人福祉担当職員。実は、かつて企業の人事部に勤務していたこともある。　
　斎藤　老人ホーム職員

　
　作：野本史男　
　平成１３年１２月２９日

〜　序　〜
　最近、子供や兄弟等、家族からの暴力、身体拘束や放置といった問題ケース、はたまた介護保険の申請が困難な高齢者といった事例が聞こえてくる。
　一体どうしたというのか？
　不況、デフレといった社会情勢がこのような問題を助長させているのだろうか？
　いや、昔からこのようなケースが無かったわけではない。
　以前に比べ、介護保険以後、新たにケアマネ等の新業種が加わったことによって、問題が発見され顕在化しやすくなったのである。
　つまり、頻度が多くなったわけではなく、目立つようになったといった方が適切な表現である。
　その理由はなぜか。
　顕在化してきた背景と事例別の課題、できれば解決策について整理してみることにしよう。
　今回のお話は、ちょっと重苦しい話かもしれません。年明けには明るい話を書きたいと思いますが、年末というだけに、今年一番思ったことを書かせていただきます。

〜　発見者　〜
　虐待の発見経路を改めて整理してみよう。
　これまでの措置時代は、入浴時や着替えの時に不自然なアザがあることでサービス提供機関が虐待を発見できたという事例を聞いたものである。
　もちろん、在宅介護支援センターや民生委員等の関係機関、近隣からの通報もあった。
　介護保険以後は、更に要介護認定調査員、介護支援専門員という職種が増えたことによって、虐待等の発見が更に容易になったのである。
　なぜなら、要介護認定調査員や介護支援専門員は、家庭内に入って生活状況や家族との面談を等して虐待等の問題が発生していないかチェックできるからである。
　つまり、今まで以上のチェック体制が整備されたのである。

　具体的な事例をいくつか挙げてみると、次のようなケースである。
○　座敷牢
　座敷牢とは、聞き捨てならない表現である。しかし、老人室に鍵をかけて外に出られないようにすることは、座敷牢とどこが違うというのか？
　もっと軽い事例では、部屋の外へ出ないよう常に言い、家族と一緒に食事をさせず、食事を老人室に届けて一人で食べさせることはどうであろうか？

　もちろん、家族にも言い分がある。
　「痴呆の高齢者が外に出ないようにするため鍵をかけざるを得ない。嫁一人で家事をしながら、老人の行動を常に見張ることはできない。事故があってからでは遅い。」
　「高齢者自身が失禁予防のパンツ等を使用しているが、自分でさわってチェックをする。その手でドアを開けたり、壁につたい歩きをされては家中汚れるので部屋にいてもらいたい。」
　「家族がおむつを定時チェック、交換をするから、高齢者に余計なことをされては困る。」
　「家族と同じ食堂の椅子では座位保持が十分できず一緒を実現するためには、誰かが自分の食事をせずに世話をしなければならない。だから家族が食事を終わってから老人室で介護しながら食事をしている。」
　「孫からぼろぼろこぼすから食事が不味くなると言われている。」
　「食事のペースがあわない。」
　
　当然解決策もあろうが、家族の手間が増えないような調整は並大抵のことではない。
　
○　おむつ外し予防の縛り
　おむつだけではない。騒ぐから、ものを壊すから。という痴呆対策も聞いた。

○　言うことを聞かないから暴力
　以外かもしれないが、親族間の暴力を耳にする。暴力のほとんどは血族である。距離が短いため、不満が感情（行動）に現れやすいのだろう。

○　放置
　仕事等があるから、日中放置という事例は誰でもわかることだが、おむつの定時チェック、交換は、放置となるのだろうか？
　高齢者はおむつが汚れたことを言わず、黙っているからというが、意識のある人は、おむつ交換の時間が来ると、直前に意識的に排尿しているという。
　タイミングが狂っても、どうせ変えてくれないから、と黙っている高齢者もいる。
　呼んでも今手が離せないからと一括されたと嘆く高齢者。喜んでくれるものではないだけに、問題は深刻。
　このおむつの定時交換は、病院や施設でも聞く。実は、このネタの一部は施設系の高齢者の声である。

　言い出したらきりがない。しかし、問題とする基準が整理されているわけではなく、暴力といっても現場を押さえた訳ではない。虐待と断言するのはなかなか難しいのである。
　更に、このような実体を発見した関係者はどこに話を持っていっていいのかわからないと言う者もいる。その理由は次に述べよう。

〜　どうせ何もしてくれない　〜
　行政にこのようなケースを伝えたケアマネは、耳を疑った。
　役所の職員が発した言葉は、「ケアマネで解決して欲しい。」であった。
　一体全体なんでケアマネの仕事なんだろう？そんな疑問が改めて湧いてきた。
　かつての措置時代では、問題の発見、調整、サービスの提供、問題解決に至るまでのすべてを、一つの自治体が責任をもって解決しなければならなかった。
　介護保険制度になってからは、調整役のケアマネとサービス提供をする機関は、行政から分離された形となった。
　これが問題の発端である。
　そして、問題ケースの調整は、だれの業務なのか？という議論がなされず、双方の思惑が交わることなく現在に至っていることが、問題を拗らせているのではあるまいか。

〜　ケアマネ側の言い分　〜
　ケアマネが虐待を受けている高齢者及びその家族に対して、ケアマネは虐待を解決するだけの機能を持っているのか、改めて運営基準等を参考に検証してみよう。
　まず、厚生省令第３８号と老企第２２号（平成１１年７月２９日）を読み返すと、虐待等の問題に対する記述は特にない。（当然といえば当然）
　それでは建前論であるが、基準どおりに虐待ケースへの関わりを整理してみよう。

１　課題分析
　　ケアマネの課題分析において、介護福祉士会は、主な介護者の態度、本人と家族との関係欄等に虐待等の状況記述可能であるし、最新のＭＤＳ−ＨＣには、健康状態及び予防欄のその他の状況に、ａ「家族や現在介護をしてもらっている者に対して恐れを抱いている。」ｂ「衛生状態が異常に悪い。」ｃ「説明が付かないけが、骨折、火傷がある。」ｄ「放置、暴力、虐待を受けている」e「身体抑制を受けている（四肢の抑制、ベッド柵の使用、椅子に固定）」でチェックを入れることが可能である（聞き取りであるため、陰徳されてしまえば発見に至らない）。そして、課題分析で発見された問題点から短期〜長期目標を導き出す・・・・。

２　サービス原案作成
　　「指定居宅介護支援の具体的取扱方針」第１３条第７項に基づき、介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得る。

　という手順であるが、遅かれ早かれ虐待の事実を家族が認めなければ、先へ進むことはできない。
　また、仮に家族が虐待の事実を認めたとしても、即座にサービス利用によって虐待が消滅するとは限らない。最悪の場合は、最初から介護保険施設を選択せざるを得ないかもしれない。
　仮に、ケアマネが介護保健施設に受け入れ調整をしても、入所は待機状態で数年は利用ができない。ケアマネ側が介護保健施設に受け入れ依頼をしたとしても、現状の定員をオーバーしての受け入れはできない。順番の入れ替えを要求しても、その要求に対する拘束力はない。
　しかし、これも上手くいって・・・ということである。ほとんどは、このようなアプローチを行おうとしても、信頼関係が構築できず、サービス利用の同意が得られない。最悪の場合は、契約破棄といった結末になりかねないのである。
　いずれにしても、このような虐待等に対する問題解決をケアマネが行うことは難しいのである。

　一方、ケアマネが虐待ケースを発見した場合、市町村に通報できるのであろうか？
　ケアマネが取り交わす契約書はどうだろう？契約書に定める個人情報の保護については、情報提供先はサービス計画に載せたサービス提供機関がせいぜいであって、保険者への情報提供は、まずもって取り交わされていないのが現状である。
　基準上では、「利用者に関する市町村への通知」第１６条第１項或いは、「基本方針」第１条第４項の「指定居宅介護支援事業者は、事業の運営に当たっては、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、老人福祉法（昭和三十八年法律第百三十三号）第二十条の七の二に規定する老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努めなければならない。」としており、この連携で市町村保険者へ情報提供することが可能とはなっている。
　しかし、虐待や放置等の場合、本人家族の同意の如何にかかわらず、市町村に情報提供する義務があるのかは明確になっていない。現状では、あくまで非公式の情報提供としか扱われていないのである。
　当然、市町村が虐待ケースの情報をつかんだら、積極的な対応を図ってくれるのであれば、ケアマネ側としても、積極的な情報提供ができよう。しかし、ケアマネ側が通報しても、市町村が何もしないのであれば、義務じゃあないのだから・・・と、情報提供すらしなくなる。
　そうなれば、市町村の公式見解は「このような事実はつかんでいませんでした」と、いじめ苦のあげく自殺した児童に対する校長の答弁と同じになりはしないか？
　具体的かつ明確な役割分担が決まらない間、高齢者は虐待を受け続けることになるのだ。
　
　行政側が何の関わりもしないのであれば、ケアマネであっても断る理由づけを考えるであろう。
　たとえば、基準第５条にある、「提供拒否の禁止」であっても、当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合（建前上ケアマネの担当数が５０ケースを越えていれば断れる）であるならば、当然お断りすることができる。また、虐待の事実を受け入れないのであれば、契約破棄に結びつけることも可能である。
　
　最後にケアマネ側の嘆きを記しておこう。
　ケアマネだって、そもそも通常運営基準に定められている業務をこなすだけでも赤字だと事業所運営者から言われている。
　経営者からは、いかに効率的に、苦情のでない範囲でサービスを行うかが考えろとまで言われ始めている。また複合施設の場合、経営者から、自分の事業所の足しになること以外は極力避けるようにし向けられている。
　こんな要求に対して、福祉を志して飛び込んだ池の水が合わないと、業界から離れていく優秀なケアマネも最近では多くなってきている。
　たしかに、問題ケースをひとたび抱えれば、１ヶ月間他の業務ができないくらいの労力と家庭訪問と受け入れ施設調整のための交通費が必要。そもそも問題ケース解決のために現在の報酬では採算性が全く合わないのである。
　「要領の悪い者が貧乏くじを引いてしまうのだ。」と、ついケアマネの本音が漏れる。
　ケアマネの本心は、「問題ケースを放置できない。何とか解決したい。」である。でも、「何とかしたからといっても、誰も認めてくれない。褒めてもくれない。逆に、何しているんだ。と文句を言われる始末である。だったらやるだけ無駄だ！」である。

〜　市町村の対応　〜
　虐待というキーワードを私のデータベースで検索すれば、平成１１年９月１７日の厚生省介護保険主管課長会議資料にたどり着く。
　この会議資料の追加資料　「７　平成１２年度以降の措置の取り扱いについて」には、やむを得ない措置として、虐待または放置されている高齢者に対するやむを得ない措置が記されている。
　これは、本人が家族等の虐待又は無視を受けている場合、或いは痴呆その他の理由により意志能力が乏しく、かつ、本人を代理する家族等がない場合等の理由によって、事業者との「契約」による介護サービスの利用やその前提となる市町村に対する要介護認定の「申請」を期待しがたい者に対し、職権をもって介護サービスの提供に結びつける趣旨である。
　つまり、要介護認定を受けた高齢者、要介護認定申請ができない状態にある高齢者、いずれの場合でも、措置（行政処分）を行うことは可能なのである。
　この措置は、老人福祉法第１０条の４及び第１１条の措置である。もちろん、介護保険の受給者であってもこの措置の適用は可能だ。この場合、「介護保険法による給付との調整」（老人福祉法第２１条の２）によって措置決定だけ老人福祉法で行い費用は介護保険で給付できる仕組みである。

　しかし、この処分が行われたからと言っても、家庭の問題がすべて解決できるわけではない。
　まず、自己負担額の支払いはどうなるのか？よくある問題としては、高齢者の年金を家族が生活費に使っていて、サービスの自己負担を払いたくないがために、サービス利用を家族が拒絶しているといったものである。これでは、二進も三進もいかない。
　緊急避難として、短期入所を行ったとしても、家族がよりよい方向に向かうのであろうか？かえって逆の事例を聞くことの方が多い。つまり「勝手に行政がやったのだから、私たちは関係ない。最後の葬式まで行政で勝手にやってくれ」といった具合である。
　次に、世帯の問題として、家族に問題を抱えている者がいる場合で、高齢者がその者から虐待を受けている場合はどうであろうか？例えば、性格的な偏りがある息子からの虐待はどうであろう？この息子に対するアプローチはだれが行えばいいのだろうか？
　これらの整理は、ケアマネの手に負える内容ではない。

　たしかに、市町村も、虐待の事実関係が明確にならなければ対応できない。証拠がなければ・・・というのも本音であろう。
　しかし、それでは、ケアマネの調査結果は証拠にならないのか？もし、市町村がケアマネの調査を受け止められないのであれば、ケアマネの存在は何だったのか？ということになる。
　まして、介護保健施設に、順番を入れ替えてほしいと依頼することもできないではないか。
　
　このようなことから考えると、市町村が虐待等の情報をきちんと受け止める仕組みが必要であろうし、虐待の情報を受けた市町村は、どのような手順で処理をするのか、一定のルールを作らなければならないだろう。

〜　受け入れ施設の言い分　〜
　以前は、措置制度であったことから、すべてのサービスは市町村責任で処理できていた。措置制度では、問題ケースがあれば、福祉事務所の判断で施設待機の順番を入れ替えたり、サービス量の調整も容易にできたのである。
　しかし、介護保険制度以後は、サービス提供調整を自己完結させることができなくなったのである。サービスの組み立て（ケアマネ）、サービス提供（指定事業所）が独立した形になり、市町村からの依頼も対外的な公式調整となるのである。
　施設が順番を入れ替えて緊急受け入れをするためには、以下に示す「厚生省告示二十七号」にあるように、やむを得ない措置によって定員オーバー処理を行うことができる。
　それ以外は、厚生省令第三十九号（平成十一年三月三十一日）「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」　（入退所）第六条各号に受け入れ順序を変更することに関する適否が記載されていないことから、受け入れ施設側の裁量ということになる。

　施設運営をしていく上で、介護保健施設は自己責任で運営することになっただけに、きちんとした手順や資料を要求するのは当然である。
　当然、事業所内部としても、受け入れのための調整会議（施設内入所判定委員会のような名称）を開催している。その理由は、担当者だけの独断で処理せず、組織的決定をするためである。その会議資料とするためにも、受け入れ順序の入れ替え要請の通知が欲しいというのは無理からぬことであろう。また、通知にはやむを得ない措置にならない理由も付して欲しい。その理由に応じて受け入れ順位をどの程度変更するかの判断材料とするためである。

　事業所指導場面では、受け入れ順序を変更する場合、その理由や経緯を明確にしておくようお願いしている。その目的は、順番が入れ替わったことによって、不利益が発生した待機者からクレームがあった場合、明確に回答できるように、という理由である。損害賠償ということにはならないだろうが、施設運営の透明性を確保するためにも重要なことである。

〜　解決策として　〜
　介護保険制度上、虐待事例に対応するための関係機関共通認識を作り上げることが必要である。
　たとえば、「虐待等事例にかかる対応基準」の作成である。
　市町村の虐待等の判断基準から、やむを得ない措置開始基準を整理し、運営基準を整備することも必要ではなかろうか。
　なお、虐待等に対する運営方法の検討に際しては、居宅介護支援事業者、介護保健施設、居宅サービス事業者、在宅介護支援センター等とも関わりが必要である。なぜなら、市町村が決めた運営基準に民間事業者がついてこなければ、何の意味も持たないだけに、市町村は事業所と十分なディスカッションが必要なのである。
　いずれにしても、ケアマネは高齢者を取り巻く社会の仕組みの一つである「介護保険制度」の更に一つのマンパワーに他ならない。
　更に言えば、ケアマネは利用者と対等な立場での契約によって、関係が結ばれているのである。
　このような現状の中、どの機関がどのような役割を果たしていくのか、十分な議論をして欲しい。

　そして忘れてはならないこととして、痴呆等で家族等が存在しないで申請や契約ができない高齢者のために、成年後見に関する老人福祉法(審判の請求)第３２条の手続き要綱を早急に整備して欲しい。
　この審判の請求に関する要綱は、まだごく一部の市町村でしか策定されていないのが現状である。しかし、要綱がないから手続きができないでは話にならない。必要な高齢者がいれば要綱が無くても手続きをしなければならないのである。

　いずれにしても、市町村は、老人福祉法の実施者であり、介護保険法の保険者である。最後に高齢者の責任を負うのは市町村である。
　新たな虐待等の事例が出る前に、是非地域で検討してもらいたいものである。　

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