介護保険関係者だけの短編小説（小説じゃあないって！）

第七話 　「介護支援専門員がんばります！」
〜ケアプラン説明できますゥ〜？〜

　きわめてリアルな会話・・・・・・・・・・介護保険ノンフィクション即席小説
　介護保険関係者だけが解る楽屋受けだらけ
　日頃のアフターファイブの出来事を小説風におもしろおかしく書き綴った介護保険関係者のためだけの物語です。
　登場する人物、団体は全て架空のものです。
　無断転載を禁止します。
　誤解を招かぬよう、フォローを入れるか、全文を転載することを条件に、事前承諾をいただければ転載可能です。

　作：野本史男　
　平成１１年11月27日

補足説明 　この小説を読む上で、参考資料として、以下の資料を転載させていただきました。 　 これをご覧になるためには、Adobe Acrobat Readerが必要となります。なお、本報告書は、著作権法第３２条第２項に基づく転載ですが、インターネットの性格上、ネット配信後の複製物の保護ができなくなる可能性があるため、キャラクタコピー及び印刷ができない形態としてあることを予めご承知おきください。 　また、この転載部分を改めて無断転載することを禁じます。 昭和６１年度「ＯＡ化の進展と自治体」研究チーム報告書（著作　神奈川県　昭和６２年３月） 樹形図や中間結論（中間評価項目と同じ意味） の部分を読む（２２４ＫＢ） 報告書のエキスパートシステム全体を読む　（４５０ＫＢ） 　本報告書の全体概要は、私の執筆LIBRARY＋αにありますので、ご参照ください。

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小説の題材リクエストもお待ちしております。

fumio@as.airnet.ne.jp

序章
　田中は、介護支援専門員の実務研修を終えた山田たちと待ち合わせしている。

　暇つぶしに久しぶりに入ったゲームセンターに特大の「Ｓｔｒａｙ Ｓｈｅｅｐ」のクリスマスバージョンポーとメリーがＵＦＯキャッチャーにいた。

　思わず２００円と取り出してやってみたら、いつの間にか夢中になっていて、山田達との待ち合わせも忘れている。

　携帯に山田からの電話。「どこにいるだい？」「ゲーセン」「え〜！？田中さんらしくないなあ」「いやあ、ちょっと大好きなキャラがいたから・・・」「じゃあそっちへ向かうわ」

　田中は山田たちが近づくのすら気がつかず、子供のようにクレーンを操っている。

　「なにやってるの〜？」振り向くとそこには山田と鈴木、そして木村が立っている。「へへへ・・・・ちょっとね・・・・」「ちょっとどころじゃないみたいだね。これ本当に持って帰るの？」田中の脇にははち切れそうな大きな袋が４つもある。

　「いったいどのくらいやったの？」「７〜８回かな？」「もう一つ取れそうなのがあるから、最後に１回だけやらせて！とれたらあげるから」

　「ははは・・・とれちゃったよ。やっぱり田中らしいなあ・・・すぐに夢中になっちゃって・・」

　「じゃあ、行こうか！」
　戦利品の袋をぶらぶらさせながらの移動。近場のカレーハウスに入っての語り合いが始まった。

疲れの理由
田中「なんだか疲れ切っているね。」

山田「ええ。ちょっとね・・・。」

田中「こういうときは、スパイスたっぷりの本格インドカレーとビールそしてナンがあればね！風邪気味の時なんかは、一発だよ！ウン！」

鈴木「体の具合じゃなくて、山田さんは心労なんですよ」

田中「山田さん、どうしたの？」

山田「いやあ・・・実はね」といいながら、今日の研修の一幕を話し始めた。

山田「実務者研修ってね、自分のケースを持ち寄って、ケアプラン作ってきて発表するんですよ。そして、グループワークで発表して、役割を持ってカンファレンスをするんだけど・・・」

田中「うんうん、それがけっこう大変なの？」

鈴木「ちがうんですよ。介護支援専門員って、けっこう多種多様な職種の方々が多いでしょ？それが大変なんですよ。」

山田「中には直接処遇経験のない方もいらっしゃる。そして、ケアプランとは何なのかといった本質部分の勉強中の方もいらっしゃる。」

田中「福祉で言えばワーカー経験や直接処遇経験がないと、イメージがつかめない部分が多いよねえ。」

鈴木「それだけじゃあないんですよ。経験５年ぐらいの介護福祉士の方の場合でもね、ロールプレイやったこと無いみたいな方がいたり、突っ込んだ質問に答えられない方もいらっしゃるんです。」

田中「緊張していたんじゃない？」

山田「それならいいんですけど・・・・・・・・・・ちがうな・・・」

木村「すっ、すみません。その答えられない人の中に僕がいました！先生に突っ込まれて絶句してしまいました！」

思考過程のブラックボックス
田中「えっ！？そうなんですか？どうしてまた、木村くんはたしか、施設経験も５年だったよねえ。」

木村「はい、正確には５年と７ヶ月・・・・。実は、状態像はかなり正確に分析したんです。そしてプランを作った。けっこういい出来映えだったつもりだったんですけど、先生にどのようにしてプランを作ったのか説明を求められて答えられなくなってしまって・・・・・。」

鈴木「たとえばですよ、状態像があれば、大体のプランは作れる。でも、なぜ？って聞かれると答えがあやふやになってしまって・・・・。これって、僕にも言えることなんですよ。特に、異業種の方々を前にすると特に説明しづらい・・・・。」

田中「分かるなあ、つまり、福祉の場合って、事例としての経験は多い。いろいろなケースを見てきている。でも、ちゃんと数量化した分析が完成していない。というか、完成しづらい部分なんだ。決して福祉畑の人たちが怠けていたのではない。症例の蓄積は豊富だけど、そこから先が難しいんだ。」

山田「つまり、症例は蓄積できたけど、詰めができていないということなんですか？」

田中「いや、そういうわけではない。人の顔がすべて異なるように、すべて症例が異なっているといっても過言じゃない。なぜなら、簡単に言うと、福祉でいう対象者とは、身体上のハンディキャップという機能面、心理面、そして環境の複合的な問題によって構成されている。前者の機能面、心理面のそれぞれの課題は整理しやすい。でも、環境面まで含められた全体的な課題を整理するには膨大なデータをもとに分析していかなければならないんだ。」

木村「言われてみればそう。でも、僕たちは難なく対処している。」

山田「難なく対処している。いい表現だけど、常に対処方法が絶対に正しいと確信しきれている訳ではない。ということですか？」

田中「つまりね、先生に質問されて絶句してしまった理由は、状態像の把握は即座にできている。そして提供するプランもすぐにできる。入り口と出口は一瞬にして答えられるけど、その中間は答えられない。」

山田「周囲から見れば、中間にブラックボックスがあるということ？」

田中「そう、でも、本来なら、なぜ？って質問されたら、起承転結して答えられなければいけない。ケアプランの作成過程に置き換えれば、少なくとも、起＝個としての状態像の把握、承＝個からのニーズ、転＝家族やサービス量、そして環境面等による影響と環境面からみた状態像の改善及び憎悪分の再評価、結＝実行上のケアプラン完成といった４つの場面毎に説明できるようじゃなければならない。」

山田「そんなに難しいなら、突っ込んだ先生でも答えられないのではないでしょうか？」

田中「医療系の先生なら、きっとできただろうね。なぜなら、医療系の場合、医学、看護学等では、相当な臨床分析やカンファレンスによって鍛えられているからね。きっと、理論構成もうまいだろう。ただし、アプローチは福祉とは異なるからそのまままねすることは無理だよ。」

山田「医療系は歴史があるし、きちんと整理されているから・・・・・。」

鈴木「それじゃあ、福祉の場合は？」

田中「そうだね、不足している部分は、組織化だろうな。福祉関係従事者なら、個々人で蓄積と分析は行っているはず。それらを全国的に集約して分析し、現場にフィードバックして、更に結果の分析へ返させていくキャッチボールができなければ・・・」

木村「先輩からの指導では、”こういう場合は○×すればいいのよ”って教えてくれるけど、なぜなら、ということは教えてもらえない。すごくまじめな方達だから、きっと時間があれば教えていただけるだろうけど・・・・現場の実状からじゃあ無理だなあ。」

田中「だから、グループワークが重要なんだ。そして、基礎の勉強、事例のグルーピング、実践上の応用と評価が積み重ねられなければならない。もう一つ言うと、だれの場合じゃなくって、このような状態像の場合、ということがポイント。複数の組織でも同じ視点で事例を見ることができるようにならなければならない。これができるようになるためには、状態の定義が必要なんです。」

一次判定システムとケアマネの役割
山田「じゃあ、要介護度の表現っていうのも定義になるんですか？」

田中「いいつっこみだね。さっき言った、身体状況、心理状況、周囲の環境等の複合的な評価でプランを作るし、サービス提供をしていく。その中の身体状況の評価に対しての定義付けがようやく見えてきた。ということにすぎない。だけど、大きな一歩なんだ。だって、いままではそれすらも全国統一の”証明”を試みたことはなかったんだから。」

木村「そうか！一次判定は完全じゃないって言っていたけど、処遇全般を評価しているわけではない。ということでようやく分かりました。」

田中「一次判定は完全じゃないという意味はちょっと違うんだ。一次判定システムは、要介護度を判定するプログラムだけど、様々な状態をシステムで判定したところ、他の結果との矛盾がある。という指摘なんだ。」

山田「どうして、そんなことになるの？通常のプログラムの場合、どんな数値を入力しても計算は正しく出してくれるでしょ？」

田中「通常のプログラムはそうだけど、樹型モデルを見てすぐ分かったんだけど、これは、エキスパートシステムの考え方そのものなんだ。」

木村「なに？そのエキスパートシステムって？」

田中「エキスパートシステムっていうのは、昭和６０年頃に一大ブームになったものなんだ。”もし〜であれば、〜である。”という述語論理を組み合わせて可能性を評価していくシステム。つまり、樹型モデルは、探索木とも言って、設定された「もし〜であれば、〜である」という設問に複数の条件を付けておくもの。たとえば、もし両足で立つことが＝＞一部介助が必要である。ならば、要介護度○への確信度が○○パーセント（何分）である。という設定を設け、更にこの数値が○○以上なら次はどの設定を評価しなさい。というもの。純粋のエキスパートシステムの場合、要介護度の評価を最短で行うためにキーポイントから質問するものなんだけど、一次判定システムは予め一通りの質問に回答を出しておくから、漏れている内容や矛盾があってもある程度の評価ができてしまうんだ。」

山田「何でそんなに詳しいの？」

田中「実は、老人福祉のエキスパートシステムを昭和６１年度に全国で初めて開発したことがあるから・・・・」

木村「知らなかった！！」

田中「ただ、当時実用化を否定してしまった理由は、メンテナンスがとても難しいこと。想定していないデータが入ってきた場合、どのような評価がされるのか未知数のこと。検証が難しいこと。何よりも、構築した人の知識の範囲内でしかプログラミングできないことなんです。単純にＣＡＩといって、教育用システムとしては効果的と評価したけど。それと、開発してみてよく分かったことは、日本語の曖昧さに対してどう定義して良いのか分からなくなってしまったんだ。」

山田「曖昧な日本語というのは何となく分かるけど・・・たとえばどんなもの？」

田中「僕が苦労したのは、特に福祉用語、それが難しかった。たとえば「重度のねたきり」という概念は、どこを境界線にして重度のねたきりなの？定義はどうすればいいのかな？なんて考え出したら、夜も眠れなくなっちゃって・・・・」

鈴木「ははは、いまそこを突っ込まれたら答えられないや。なんだか、哲学的に言うと無知の知を極めるような会話だな。でもたしか、電子ジャー等にファジー論理なんてのがありましたね。」

田中「まだ、その当時はファジー論理を処理するプログラムは無かった・・・・あったのは、リスプとプロローグ程度」

鈴木「でも、今はけっこう家電にも応用されていますよね。」

田中「そう、きわめて限定的な情報に対してなら、実用可能なんだ。」

鈴木「なら、老人の身体状況を判断するということは、本当にできるの？」

田中「だから、質問項目に使用されている言語の定義が完璧であることが前提だよ。そして、一つ一つの質問項目に対する評価が普遍的なものになっていれば・・・・なんだけど、様々な分野の方々が対等に議論して、定義づけていけばできると思う。」

山田「つまり、社会的な認知が必要と言うことですね。」

田中「そのとおり。それがなければ個人としての思考過程を整理したにすぎない。」

木村「一次判定の中間評価項目ってなんで必要なの？」

田中「僕の作ったシステムにもあるんだ。当時はエキスパートシステムにそのようなものは無かったから、とりあえず、中間ゴールと命名して発表したけど。その中間評価は、いくつかのカテゴリ分けした質問グループ単位に評価結果を宣言させておいて、一通りのグループの宣言が終わったらそれぞれの宣言を総合評価する。そうすることによって、システム上の評価が複雑にならないよう押さえるものなんだ。当時は質問の「組み合わせの爆発」を押さえることを目的と説明したっけなあ・・。」　

田中「ちょっと昔話が長すぎたけど、結論を言うとね。そんなシステムだけに、想定外の状態にまで完全を今求めてもだめだから、それだから二次判定が必要なんだ。」

山田「批判ばかりしてちゃいけない。一次判定部分で違う部分があれば、どうすればいいという代替案を二次判定で言えなきゃいけないということなんだね。」

田中「そう、要介護認定からケアプラン作成に至るまでそれぞれの分野ごとに役割が違うし、ケアプランを作成するための前提条件を出されたにすぎないと言うこと。そして最後のケアマネジャーの実践場面ではトータルに考えなければならない。だからこそ、ケアマネジメントが重要だって言っているんですよ。」

山田「それで、研修の意味も見えてきましたよ・・・・。今更のようだけど。」

田中「介護保険スタートまで残り僅かな時間だけど、最後に一言言わせてね。」
　　　「試行錯誤じゃあいけない。プロなんだから常に正しいことをやらなければならない。そのためには、少しでも多くの人たちと、事例を積み上げ、評価していくことが大切なんだ。マンパワーっていうのは、連携ができて個が評価されるんだよ。一人で抱え込んでしまったら、マンパワーって言わない。ワンパワーって言うんだ。」

一同「言い得て妙だね！」

ケアマネとしての商品知識
木村「もう一つ、悩みがあるんですけど・・・・」

田中「なんですか？」

木村「実は、自分の施設のサービスはよく分かるし、その他の福祉系のサービスも大体理解しているつもりなんですけど、医療系のサービスはいまいちなんです。」

田中「よくある話だ・・・・・。」

山田「そうそう、私だってけっこう分かるようで分からない。」

鈴木「参考書的なものがあればいいけど、なかなかイメージがつかめない。たとえば、リハビリだって、デイサービスのリハビリと訪問リハ、老人保健法で続けられる訪問リハとどう分けていいの？実際に何が違うのかよく分からない。」

田中「誰でもすっきり分かるような整理ができていないと、混乱しちゃうよね。」

山田「これって、厚生省あたりが手引き書を作ってくれないといけないのかしら？」

田中「それもいい。でも、ケアマネとして活躍するなら、基礎知識を先ず持って、その上で少なくとも現場を訪問して理解しなければならない。やはり、イメージがわかないと説明できないでしょ？」

木村「たとえば、デイサービスだって規模とかサービス内容が微妙に異なるでしょ？デイサービスを利用する日に入浴サービスを入れた人がいて、どうして？って聞いたら、うちのデイサービスセンター入浴やっていないんです。って言っていた。」

鈴木「やっぱり、全部の施設を回らなければいけないのかなあ？」

田中「デイサービスなら以前、Ａ型〜Ｅ型まであったよねえ。サービスだってリハビリや入浴があったり無かったりして・・・逆に県や市町村単独事業でサービスを付加しているところもある。そこで仕事している人にすれば、自分のところが中心で理解していると、その他の施設がサービスやっているものとして固定概念化してしまう。」

山田「それで、プランを作っているときに、自分の施設を中心にサービスを組んでいってしまうとずれが出ちゃうんですね。」

田中「そのとおり。プランの作成演習問題を解くときには、サービス提供機関の資源をいったん定義しておかなければずれが出ちゃう。」

山田「きっと演習問題をやっているケアマネの頭の中はみんなずれているかもしれないわね。」

田中「はははは・・・・・・そうだね。頭の中を覗いてみたいなあ。」

木村「僕の頭の中は、真っ白けかも！？？」

田中「いいじゃない。変な色に染まっていなければ、しっかりと定義から覚えていけばいいんだから・・・・」

山田「それもそうね。物は言い様なんちゃって！」

木村「それ、失礼です」

鈴木「どこかのコマーシャルみたい。ははは」

木村「何をどうすればきちんと覚えられるでしょうかねえ。」

田中「そうですね。まず、サービスの根拠法令を読むこと。ケアマネをするなら、少なくとも六法を一通り読んでおかなければね。その次は法令通知集を読んで、事業毎のサービスメニューがどう構成されているかを確認することが先決かな？」

山田「まず、根拠を押さえる！ですね。」

田中「そう。そして、活動する地域がどの形態のサービス供給機関が存在するかをリサーチする。」

鈴木「どの機関が何の看板を掲げているかつかむって言うことですね？」

田中「直接把握してもパンフレットを入手してもいいけど、介護保険以降実際に保険内サービスなのか、その他の市町村措置サービスなのか、自主事業としての１０割自己負担部分なのか、整理しておかなければならない。」

ケアマネとしての商品説明できますゥ？
山田「サービス提供機関の情報は、インターネットで入手できるようになるんでしょ？」

田中「そうだろうけど、そこまできちんと整理されて情報提供されるか、ちょっと不安もある。なぜなら、利用者向けとケアマネ向けとじゃあ、情報の内容や質も異なるでしょ？利用者向けならケアマネには情報不足だろうね。」

山田「なんとなくイメージできるわ。利用者向けなら、一番きれいな写真をバ〜ンと出して、そうそう、一番いい部屋を写真取っておいて、一番安い料金を書いて○○円〜としちゃう。」

鈴木「小さな字で、一部の部屋には差額料金がかかります。なんて、隅っこに書いておけばいい。」

木村「写真の隅に、窓からの眺望はハメ込み合成です。なんてね！」

田中「そんなことはないだろうけどね。でも、自由競争になったら、何でもあります。安心してください。と言いたいがために、誤解を招くような表現も出ないとも限らない。だからこそ、活動する地域のサービス内容ぐらいは、きちんと理解しておかなければね。」

山田「ケアマネジャーが学ぶことって膨大なものなんですね。」

田中「やはり、ケアマネジャーには相当な知識と情報が必要なんだ。だって、自動車のセールスマンを例にすれば、技術的商品知識と他車種の比較情報、オーナーの趣味や好み、家族構成、利用目的等を掴んでセールスするじゃないですか。それと同じですよ。たとえば、顧客からシートベルトのELRって何ですか？なんて聞かれたら、　Emergency Locking Retractorで、それはですね・・・・、なんて説明できなければならない。だって、それで飯を食べていく訳なんだから・・。」

木村「そうですよね。受託業者のようにお膳立てしてもらえばいいとか、市町村を当てにし続けてもいけない。確かに競争社会に入るんだから、知識やサービスなんかは、他の人より抽んでていかなければ自然淘汰されるということですね。」

田中「でも、あわてたりしてはいけないよ。なぜなら、営業なら誰もが納得できる販売実績というきちっとしたスケールがあるんだからいいけど。ケアマネの評価もまた難しいから、取りあえずは、一所懸命勉強しながら淡々と仕事する方がいいんじゃないかなあ？」

山田「そうね。商品としてのケアプランが説明できないんじゃあ、営業として失格かもね。」

田中「さあ、みんながんばってね！」

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